Klinik und Poliklinik für Neurologie

Atypische Parkinson-Syndrome

„Nur“ Parkinson oder womöglich doch eine andere Krankheit?

Was wissen wir über Multisystematrophie (MSA) und Progressive
( supranukleäre ) Blickparese (PSP)

Prof. Dr. med. U. Wüllner, Klinik für Neurologie, Universität Bonn

Zwei Krankheiten, die gelegentlich auch als „atypische Parkinson-Syndrome“ bezeichnet werden, können gerade zu Beginn mit der Parkinsonerkrankung verwechselt werden: die Multisystematrophie (MSA) und die Progressive Supranukleäre Blickparese (PSP). Diese beiden seltenen Krankheiten (jeweils etwa 5 Betroffene auf 100.000), die auch mit Bewegungsarmut (Bradykinese) und Steifheit der Muskulatur (Rigor) einhergehen, aber durch zusätzliche Beschwerden und Symptome gekennzeichnet sind, können oft häufig nicht so wirksam mit dem Vorläufer des Nervenzell – Botenstoffs Dopamin, L-DOPA, behandelt werden, wie die eigentliche Parkinsonkrankheit. Menschen mit einer MSA leiden immer auch unter einer Blasenstörung (Urin-Inkontinenz) und einer starken Störung der Blutdruck- bzw. Kreislaufregulation und zeigen bei einer sorgfältigen neurologischen Untersuchung auch Symptome, die man bei „normalen“ Parkinsonerkrankungen nicht beobachtet. Diese zeigen eben die Beteiligung auch anderer „Systeme“ des Nervensystems an (wie z.B. des Kleinhirns und des Rückenmarks), daher die Bezeichnung Multisystematrophie. Menschen mit einer PSP wiederum leiden besonders unter Störungen des Gleichgewichts und der Steuerung des Sehens (Blickmotorik). Sorgfältige klinische Beobachtungen, aber vor allen Dingen auch die Untersuchungen der Gehirne von Betroffenen führte zu der Erkenntnis dass es sich bei MSA und PSP eben nicht nur um atypische Parkinson-Syndrome, sondern ganz eigenständige Erkrankungen handelt, auch wenn die besonders empfindlichen Dopamin- produzierenden Zellen immer mit betroffen sind. So findet man bei der MSA, anders als bei der Parkinsonkrankheit, Eiweißablagerungen mit alpha-Synuklein nicht in den Nervenzellen, sondern vorwiegend in den Stütz- oder Gliazellen des Gehirns, die die Funktionen der Nervenzellen unterstützen. Bei der PSP spielt ein anderes Eiweiß, das tau-Protein (Microtubulin-assoziiertes Protein tau, MAPT) eine wichtige Rolle. Verschiedene Mutationen im MAPT-Gen können beim Menschen unterschiedliche erbliche Erkrankungen verursachen. Krankheiten mit Ablagerungen von Tau-Protein werden auch als Tauopathien bezeichnet. Die bekannteste Tauopathie ist die Alzheimer-Krankheit.

Die verschiedenen körperlichen Symptome und die fehlende Besserung trotz L-DOPA lenken oft schon den Verdacht auf MSA oder PSP und erlauben bereits eine Abgrenzung von der eigentlichen Parkinsonerkrankung:

Verbesserung der Beweglichkeit durch L-DOPA? - M. Parkinson wahrscheinlich
Besteht ein Ruhetremor? - M. Parkinson wahrscheinlich
Besteht eine Blasenstörung? - MSA möglich
und/oder eine Potenzstörung? - MSA möglich
Besteht eine Fallneigung nach hinten? - PSA möglich
Besteht eine Blicklähmung? - PSA möglich

Ähnlich wie bei der Parkinson Krankheit sind die eigentlichen Auslöser von MSA und PSP noch unbekannt. Die Tatsache, dass verschiedene Eiweiße („Proteine“) am Krankheitsprozess zumindest beteiligt sind, hat viel Aufmerksamkeit auf die Art und Weise gelenkt, wie die Nerven- (und Gliazellen) diese Eiweisse produzieren und verarbeiten. Auch scheint es vorstellbar, dass sich die Eiweißablagerungen im Gehirn von Zelle zu Zelle verbreiten könnten, auch wenn die Hinweise darauf noch nicht eindeutig sind. Mit gewisser Berechtigung ist anzunehmen, das manche Ergebnisse aus der Alzheimer Forschung auch für die PSP Gültigkeit haben könnten und Erkenntnisse die Parkinson – Patienten nützen, auch für MSA gelten könnten. Vorraussetzung für neue Therapien auch für seltene Krankheiten sind aber immer klinische Studien. Gerade für Betroffene mit MSA oder PSP ist daher die (Mit-) Behandlung durch eine spezialisierte Klinik oder Ambulanz für Bewegungsstörungen sinnvoll, da nur so genügend Betroffenen für Forschungsprojekte gewonnen werden können.

Nachfolgend sind einige Befunde und Kernsymptome von MSA und PSP zusammengefasst; ein aktueller Artikel im Deutschen Ärzteblatt von Levin, Arzberger, Giese und Höglinger gibt einen detaillierteren Überblick und stellt auch den Stand der Grundlagenforschung dar: Differenzialdiagnose und Therapie der atypischen Parkinson- Syndrome; Dtsch Arztebl Int 2016; 113(5): 61-9; www.aerzteblatt.de/archiv/173707 .

MSA

Die MSA ist eine fortschreitend verlaufende Erkrankung des Erwachsenenalters, die durch Nervenzelltod in verschiedenen Teilen des Gehirns, in den Basalganglien, im Kleinhirn („Zerebellum“), im Hirnstamm und bestimmtem Zellsäulen des Rückenmarks gekennzeichnet ist. Charakteristisches neuropathologisches Merkmal der MSA ist das Auftreten alpha-Synuklein-haltiger Ablagerungen vor allem in einer besonderen Gruppe von Stützzellen des Gehirns, die die Hüllsubstanz von Nervenzellen, das Myelin, bilden („oligodendrogliale zytoplasmatische Einschlusskörper; GCI “). Die Rolle von alpha-Synuklein im Krankheitsprozess der MSA konnte bislang nicht eindeutig geklärt werden.

Der mittlere Erkrankungsbeginn der MSA liegt in der 6. Lebensdekade; Männer und Frauen erkranken gleich häufig (w/m: 1,0 zu 1,3). Klinisch ist die MSA durch das gemeinsame Auftreten von schweren Störungen des zentralen Anteils des vegetativen Nervensystems („autonomes Versagen“) und Bewegungsstörungen gekennzeichnet. Bei der MSA ist der zentrale Anteil des vegetativen Nervensystems im Rückenmark betroffen, während Störungen der vegetativen Nervenfaserbündel im übrigen Körper auch bei der Parkinsonerkrankung vorhanden sein können. Dies ist z.B. bei der Erregung des Herzens durch den Sympatikus von Bedeutung. Die Degeneration des vegetativen Nervensystem führt zu Blasenstörung mit Inkontinenz aufgrund gestörter Blasenschliesmuskelfunktion und Restharnbildung. Die vegetativen Störungen, insbesondere Erektionsstörungen, aber auch eine Zunahme der Miktionsfrequenz, Dranginkontinenz und Restharnbildung können Jahre vor den Bewegungsstörungen auftreten. Nach Auftreten der Bewegungsstörungen ist die Progression der MSA meistens rasch: die mediane Überlebenszeit nach Diagnosestellung beträgt nur 9 Jahre. In dieser Zeit entwickeln fast alle Betroffenen ein Mischbild mit vegetativen Störungen, Parkinson- und Kleinhirnsymptomen („zerebelläre Ataxie) und Zeichen einer Pyramidenbahnschädigung in unterschiedlicher Kombination und Ausprägung. Kognitive Beeinträchtigungen („Demenz“) sind selten. Die häufigste Todesursache sind Lungenentzündungen infolge der ausgeprägten Hypokinese und der Immobilisierung.

Für die Diagnose am aussagekräftigsten ist die schwere orthostatische Hypotonie mit Abfall des Blutdrucks beim Aufstehen aus dem Liegen um mindestens 30 mmHg systolisch bzw. mindestens 15 mmHg diastolisch. Die Degeneration der zentralen Anteile des sympatischen Nervensystems, der intermediolateralen Zellsäulen des Rückenmarks, bei erhaltenen postganglionären Neuronen führt bei vielen MSA-Patienten zu einer paradoxen Kombination aus gestörter reflektorischer Aktivierbarkeit und gleichzeitig erhöhter Ruheaktivität des sympathischen Nervensystems. Daher ist die orthostatische Hypotonie häufig mit einer arteriellen Hypertonie im Liegen verbunden und die Hände und Füße sind oft kühl und bläulich verfärbt ( cold hand sign ). Weitere autonome Funktionsstörungen sind vermindertes Schwitzen, das sich in einer Hitzeintoleranz äußern kann, und eine verminderte Herzratenvariabilität. Eine charakteristische und früh im Krankheitsverlauf auftretende Störung ist die Traumschlaf-Verhaltensstörung die sich in nächtlichen, zusammen mit Träumen auftretenden Bewegungen, u.U. in Form tätlicher Angriffe auf den Bettpartner äußern kann. Dieses Ausleben der Trauminhalte entsteht weil die die physiologische Muskelentspannung im Traumschlaf gestört ist. Darüber muss beim behandelnden Arzt/Ärztin gesprochen werden, da die Behandlung mit dem gut verträglichen Medikamenten Clonazepam (Rivotrol 0.5 - 1 mg z.N.) fast immer rasche und vollständige Erleichterung bringt.

Auch viele Patienten mit Parkinsonerkrankung leiden unter Störungen des Gleichgewichts, der Blutdruckregulation, der Blasen- und Mastdarmkontrolle und sexuellen Funktionsstörungen. Im Gegensatz zur MSA treten diese Störungen aber erst später im Verlauf der Krankheit auf und stehen eher selten im Vordergrund.

Entscheidend für die Diagnose der MSA ist eine sorgfältige Anamnese und klinische Untersuchung, während die apparative Zusatzdiagnostik in erster Linie dem Ausschluß anderer Erkrankungen dient. Bei den bildgebenden Studien etabliert sich das MIBG-SPECT des Herzens ebenso wie das FDG –PET, als zuverlässige Methode zur Unterscheidung von MSA und Parkinson Krankheit. Im fortgeschrittenen Stadium kann auch die MRT Auffälligkeiten zeigen. Nach wie vor ist keine kurative oder präventive Therapie der MSA bekannt. Querschnitt- und Verlaufsuntersuchungen der EMSA Studygroup und des Kompetenznetz Parkinson haben einen unerwartet hohen Anteil von MSA Patienten mit Ansprechen auf L-DOPA gezeigt, so dass MSA-P Patienten ein ausreichend hoch dosierter Therapieversuch (mindestens 1000 mg/die) nicht vorenthalten werden darf. Eine kleinere Placebo-kontrollierte Studie mit Amantadin konnte keinen positiven Effekt auf die Parkinson-Symptome zeigen..

PSP

Während die autonomen Störungen kennzeichnend für die MSA sind, sprechen Stürze (vorwiegend nach hinten) und kognitiver Abbau in Verbindung mit einem akinetisch- rigiden Syndrom für eine progressive supranukleäre Blickparese (PSP oder Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom). Wenn zusätzlich eine Störung der Blickmotorik in Form langsamer Sakkaden und eine vertikale Blicklähmung nach unten vorliegt, ist die Diagnose der PSP sehr wahrscheinlich.

Die PSP zählt ebenso wie die – noch seltenere - frontotemporale Demenz mit Parkinsonismus (FTDP-17), die primär progrediente Aphasie (PPA), die semantische Demenz (SD) und die cortikobasale Degeneration (CBD), zu den sogenannten Tauopathien. Das bedeutet, das hierbei nicht das Eiweiss alpha-Synuklein sondern Tau am Degenerationsprozess (mit-) beteiligt ist; bei all diesen Krankheiten können im Verlauf weitere neuropsychiatrische Symptome oder Zeichen einer Pyramidenbahnschädigung hinzutreten.

Im Gegensatz zur eigentlichen Parkinsonerkrankung weisen die Tauopathien (wie auch die MSA) zumindest in fortgeschritteneren Stadien relativ charakteristische Muster von unterschiedlich verteilten Veränderungen des Gehirns auf. Die Diagnose der PSP kann durch MRT mit dem Nachweis einer ausgeprägten Mittelhirnatrophie gestützt werden. Bei der FTDP-17 ist die Atrophie schwerpunktmäßig im medialen, dorsolateralen und orbitalen Frontallappen ausgeprägt, während bei der primär progredienten Aphasie eine asymmetrische, links- frontolaterale Atrophie und bei der semantischen Demenz eine links-temporale Atrophie gefunden wird. Patienten mit CBD sind durch eine asymmetrische, die hinteren Anteile des Frontallappens und den Parietallappen betreffende Atrophie gekennzeichnet.

Leider sind in den vergangenen Jahren bei keiner dieser Erkrankungen entscheidende Erkenntnisse zu Entstehung oder Therapie erzielt worden. Zumindest bei der PSP erschien aufgrund des nachgewiesenen cholinergen Defizits ein Therapieversuch mit Cholinesterase-Inhibitoren gerechtfertigt; die einzige (kleine) doppelblinde Studie hierzu zeigte jedoch eine deutliche Verschlechterung der Aktivitäten des täglichen Lebens und der Mobilität. Eine kleinere Studie konnte eine milde Bessserung verschiedener Symptome durch Coenzym Q10 belegen. Es fehlen leider doppelblinde prospektive Studien auch der häufiger eingesetzten Präparate (Amantadin, Amitriptylin und L-Dopa); ebenso wie eine Evaluation der nicht-medikamentösen supportiven Therapiemaßnahmen, die den Schwerpunkt der Behandlung von PSP-Patienten darstellen.

Die deutsche Parkinson Vereinigung (dPV) bietet regionale Ansprechpartner für Betroffene, insbesondere für MSA und PSP Patienten an (dPV, Moselstr. 31, 41464 Neuss; bundesverband@parkinson-mail.de);
Informationen auch unter: www.kompetenznetz-parkinson.de


Prof. Ullrich Wüllner
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